фистулография с введением рентгеноконтрастных ве-
ществ, компьютерная томография, ультразвуковая (УЗД)
диагностика (рис. 5).
При
ультразвуковой диагностике
(эхографии)
оценивается: локализация образования, его размеры,
толщину стенок и наличие септ (перегородок), края,
границы, внутреннюю эхогенность, наличие артефакта
дистального акустического усиления, свищей, кровото-
ка при цветовом допплеровском картировании (ЦДК).
Компрессия образования ультразвуковым датчиком
позволяет провести дифференциальную диагностику,
подтверждает истинную кистозную природу.
Боковые кисты при УЗИ визуализируются в виде
кистозных образований овальной или округлой формы,
имеющие ровные четкие контуры (рис. 6–10). По данным
Ahuja A.T. и соавт. (2000) различают четыре типа эхоген-
ности содержимого боковых кист –
анэхогенное
(встре-
чается в 41 %), преимущественно однородно гипоэхоген-
ное с наличием низкоамплитудной свободно плавающей
взвеси
(debris) (диагностируется в 24 %), гиперэхоген-
ные с
«псевдосолидностью»
(в 12 %), гетерогенные
содержимое с взвесью и септами (в 23 %). На тип эхоген-
ности влияет консистенция содержимого боковой кисты,
которое может изменяться в зависимости от наличия
воспалительного процесса (жидко-кистозное, жидко-
кистозное с взвесью, пастообразное, нагноившееся).
«Псевдосолидность»
объясняется наличием белкового
содержимого кисты, продуцируемой эпителиальной
выстилкой [3]. В режимах цветового допплеровского
картирования (ЦДК), энергетического картирования,
спектральной допплерографии кисты аваскулярны. Обо-
лочка кисты имеет вид гипер- или изоэхогенной линей-
ной пограничной структуры, чаще аваскулярна при ЦДК.
Толщина оболочки может варьировать в разных участках
кисты и доходить до 1,0 см при повторяющихся воспале-
ниях [4], но также возможно и ее истончение, т. е. она ста-
новится недифференцируемой [5, 7].
По данным Weerakkody Y., Gaillard F. и соавт., на
МСКТ
(мультиспиральной компьютерной томогра-
фии) и
МРТ
(магнитно-резонансной томографии)
боковые кисты шеи имеют следующие особенности.
Больным с боковыми кистами шеи рекомендуется
проведение три режима магнитно-резонансной томогра-
фии. На
T
1
-взвешенных МРТ изображениях
боковые
кисты имеют вид переменного сигнала в зависимости от
содержания белков. При их высоком содержании высо-
коинтенсивный сигнал, при низком – низкоинтенсив-
ный. На
T
2
-взвешенных изображениях
боковые кисты
обычно высокой интенсивности. На
T
1
-взвешенных
изображениях с в/в контрастированием
, в неослож-
ненных случаях боковые кисты не имеют усиления.
При мультиспиральной компьютерной томографии
боковые кисты имеют сферическую или округлую
форму, ее стенки четко отграничены от окружающих
тканей. Толщина стенок варьирует от 0,1 до 1,0 см. Воз-
можно внедрение кистозной стенки между наружной и
внутренней сонными артериями, в области над бифур-
кацией общей сонной артерией (симптом вырезки, хво-
ста или клюва) [3, 6, 7]. Плотность содержимого поло-
стей (в зависимости от типа содержимого и наличия
воспаления) колеблется от +10 до +27,8 (±6,0) ед. HU,
плотность стенок составляет до +102,0 (± 8,0) ед. HU
(единицы Хаунсфилда – HU).
Единицы Хаунсфилда
(
H
ounsfield
U
nits –
HU
) – это единицы, обозначающие
меру поглощения различными тканями организма рент-
геновских лучей. Напоминаем, что больше всего погло-
щает рентгеновское излучение эмаль зубов (3000 HU) и
кортикальная кость (от 850 до 2000 HU), меньше
всего – кровь (20–70 HU) и мышцы (10–70 HU), жиро-
вая ткань (40–100 HU).
Боковые кисты шеи также следует дифференциро-
вать с
бранхиогенным раком
(рис. 10),
лимфангиома-
ми шеи
(рис. 11),
дивертикулами пищевода
. Диверти-
кулы пищевода представляют собой округлое образо-
вание, которое расположено впереди грудинно-ключич-
но-сосцевидной мышцы. Мягкое или тестовидное на
ощупь, спадается при пальпации и передает перисталь-
тическую волну при глотании. При еде оно наполняется
и увеличивается в размерах. Боли усиливаются при
наполнении дивертикула после еды. Глотание может
быть болезненным, особенно при обострении воспали-
тельного процесса.
Лечение
боковых кист только хирургическое
(рис. 12). Оперативное вмешательство может представ-
лять собой трудную задачу из-за сложных анатомо-
топографических взаимоотношений кисты с сосудами
и нервами шеи. Операция выполняется под эндотрахе-
альным наркозом. Разрез следует делать по переднему
краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или по
верхней шейной складке. Первый разрез считается
более безопасным, т. к. в этом направлении проходят
крупные сосуды и вены, а второй разрез – более косме-
тичский.
Трудности у хирурга могут возникнуть в месте рас-
положения внутреннего полюса бранхиогенной кисты
(рис.1-б), т.к. в этом месте расположена внутренняя
яремная вена и лицевая вена. Особенно нужно быть
осторожным при выделении боковой кисты, когда она
расположена рядом с наружной и внутренней сонной
артериями (рис.13). При классическом расположении
боковых кист хирургу легче ориентироваться в топо-
графической анатомии (расположении) данных сосу-
дов. Однако нередко встречаются различные варианты
расположения внутренней и наружной сонных арте-
рий. Это вызывает значительные сложности при интра-
операционной визуализации данных сосудов. Нужно
быть особенно осторожным при глубоком расположе-
нии боковых кист и при необходимости выделения сон-
ных артерий, т. к. топографическая анатомия послед-
них не всегда бывает классической (рис. 14).
Осложнениями
боковых кист могут быть флегмона
шеи и бранхиогенный рак. Флегмоны шеи протекают
тяжело с выраженной интоксикацией организма боль-
ного. Гнойно-воспалительный процесс легко может
распространяться по сосудисто-нервному пучку в
переднее средостение. Нерадикальность оперативного
вмешательства может привести не только к рецидиву,
но и к развитию бранхиогенного рака (рис. 15, 16).
Бранхиогенный рак
развивается из эпителия боко-
вых кист шеи. В отличие от кисты, опухоль представ-
ляет собою плотное, бугристое, малоподвижное (осо-
бенно в вертикальном направлении) образование, спа-
янное с мышцей и сосудистым пучком шеи. Опухоль
(бранхиогенный рак) безболезненная, относительно
медленно увеличивается в размерах и может достигать
значительных размеров, быстро срастается с окружаю-
щими тканями. Локализация опухоли – от подниж-
нечелюстной области до ключицы. Бранхиогенный рак
прорастает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и
сосудистый пучок шеи. Если опухоль не проросла в
сосудистый пучок, ее можно отделить от сосудов. Зло-
качественная опухоль может прорастать не только в
сосудистый пучок шеи, мягкие ткани (мышцы) боковой
поверхности шеи, но и в глотку и гортань. Гистологиче-
ски бранхиогенный рак чаще имеет структуру плоско-
клеточного рака.
Развитие бранхиогенного рака, по данным клиники
челюстно-лицевой хирургии НМАПО, составляет
около 4,5 % больных всех больных с боковыми кистами
шеи. Высокий процент развития бранхиогенного рака
86
ЧЕЛЮСТНО]ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 3/2016
